平成21年度版 要介護認定 一次判定シミュレーション 
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第1群  第2群  第3群  第4群  第5群  医療  自立度  意見書  判定   
第1群 基本動作・起居動作機能の評価            チェックを全て  最重度   自立  にする。          top   判定
1 麻痺 左上肢   右上肢   左下肢   右下肢   その他(四肢の欠損)
2 拘縮 肩関節   股関節   膝関節   その他(四肢の欠損)
3 寝返り つかまらないでできる   何かにつかまればできる   できない
4 起き上がり つかまらないでできる   何かにつかまればできる   できない
5 座位保持 できる   自分の手で支えればできる   支えてもらえばできる   できない
6 両足での立位 支えなしでできる   何か支えがあればできる   できない
7 歩行 つかまらないでできる 何かにつかまればできる   できない  
8 立ち上がり つかまらないでできる   何かにつかまればできる   できない  
9 片足での立位 支えなしでできる   何か支えがあればできる   できない
10 洗身 自立(介助なし)   一部介助   全介助   行っていない
11 つめ切り 自立(介助なし)   一部介助   全介助
12 視力 普通(日常生活に支障がない)   約1m離れた視力確認表の図が見える
目の前に置いた視力確認表の図が見える
ほとんど見えない   見えているのか判断不能
13 聴力 普通   普通の声がやっと聴き取れる
かなり大きな声なら何とか聴き取れる
ほとんど聴こえない   聴こえているのか判断不能
第2群  生活機能(ADL・IADL)の評価            チェックを全て  最重度   自立  にする。          top   判定
1 移乗 自立(介助なし)   見守り等   一部介助   全介助
2 移動 自立(介助なし)   見守り等   一部介助   全介助
3 嚥下 できる   見守り等   できない
4 食事摂取 自立(介助なし)   見守り等   一部介助   全介助
5 排尿 自立(介助なし)   見守り等   一部介助   全介助
6 排便 自立(介助なし)   見守り等   一部介助   全介助
7 口腔清潔 自立(介助なし)   一部介助   全介助
8 洗顔 自立(介助なし)   一部介助   全介助
9 整髪 自立(介助なし)   一部介助   全介助
10 上衣の着脱 自立(介助なし)   見守り等  一部介助   全介助
11 ズボン等の着脱 自立(介助なし)   見守り等  一部介助   全介助
12 外出頻度 週1回以上   月1回以上   月1回未満
第3群  認知機能(記憶・意思疎通)の評価            チェックを全て  最重度   自立  にする。          top   判定
1 意志の伝達 調査対象者が意思を他者に伝達できる   ときどき伝達できる   ほとんど伝達できない   できない
2 毎日の日課を理解 できる   できない
3 生年月日をいう できる   できない
4 短期記憶 できる   できない
5 自分の名前をいう できる   できない
6 今の季節を理解 できる   できない
7 場所の理解 できる   できない
8 常時の徘徊 ない   ときどきある   ある
9 外出して戻れない ない   ときどきある   ある
第4群  社会的行動の評価            チェックを全て  最重度   自立  にする。          top   判定
1 被害的 ない   ときどきある   ある
2 作  話 ない   ときどきある   ある
3 感情が不安定 ない   ときどきある   ある
4 昼夜逆転 ない   ときどきある   ある
5 同じ話をする ない   ときどきある   ある
6 大声を出す ない   ときどきある   ある
7 介護に抵抗 ない   ときどきある   ある
8 落ち着きなし ない   ときどきある   ある
9 一人で出たがる ない   ときどきある   ある
10 収集癖 ない   ときどきある   ある
11 物や衣類を壊す ない   ときどきある   ある
12 ひどい物忘れ ない   ときどきある   ある
13 独り言・独り笑い ない   ときどきある   ある
14 自分勝手に行動する ない   ときどきある   ある
15 話がまとまらない ない   ときどきある   ある
第5群  社会生活適応に関する評価            チェックを全て  最重度   自立  にする。          top   判定
1 薬の内服 自立(介助なし)   一部介助   全介助
2 金銭の管理 自立(介助なし)   一部介助   全介助
3 日常の意思決定 できる   特別な場合を除いてできる   日常的に困難   できない
4 集団参加ができない ない   ときどきある   ある
5 買い物 できる(介助なし)   見守り等   一部介助   全介助
6 簡単な調理 できる(介助なし)   見守り等   一部介助   全介助
<特別な医療                 top   判定
点滴の管理 中心静脈栄養 透析
ストーマ(人工肛門)の処置 酸素療法 レスピレーター(人工呼吸器)
気管切開の処置 疼痛の看護 経管栄養
モニター測定
   (血圧、心拍、酸素飽和度等)
じょくそうの処置 カテーテル
   (コンドームカテーテル、留置カテーテル、ウロストーマ等)
日常生活自立度(調査員)                 top   判定
障害高齢者自立度 自立   J1   J2   A1   A2   B1   B2   C1   C2
認知症高齢者自立度 自立   T   Ua   Ub   Va   Vb   W   M
主治医意見書項目            チェックを全て  最重度   自立  にする。          top   判定
日常の意思決定を行うための認知能力 自立   いくらか困難   見守りが必要   判断できない
自分の意思の伝達能力 自立   いくらか困難   具体的要求に限られる   伝えられない
短期記憶 問題なし   問題あり
食事自己動作 自立   何とか自分で食べられる   全面介助
認知症高齢者の日常生活自立度 自立   T   Ua   Ub   Va   Vb   W   M       記載なし
      ボタンを押す度に、新しい画面に判定結果が表示されます(チェックを変えて比較できます)。

上越 訪問口腔ケアセンター 製作